Abuso sexual infantil

PROTOCOLO PSICOMÉTRICO DEL MALTRATO PSICOLÓGICO INFANTO-JUVENIL
Quiles I., Martínez O., Rielo A., Raich L, Bassas N., Durán L., Colmenares J., Casas M.
Servicio de Psiquiatría Hospital Vall d’Hebron de Barcelona


XLII Reunión de la AEPIJ Bilbao 31 mayo- 2 junio 2007

Introducción
Los eventos traumatizantes severos producen desórdenes mentales agudos y crónicos en el menor (Terr 1996). Uno de los más severos es el TEPT (A.P.A. 1997, Grimes 1998), diferenciándose según sea puntual (violación, atentado) o crónico (abusos sexuales) (Terr 1991). El TEPT posee una naturaleza definitoria sobre la psicoevolución del menor (Gurwitch 1998). La prevalencia del TEPT infantil es 24% al 70 %, persistiendo en la edad adulta (Shaw 1996).
El DSM IV subdivide en tipos A y B con criterios definidos para adultos y niños, que ayudan especialmente en los casos de corta edad (Scheeringa 1997, A.P.A. 1998).

Desiderandum
Esta comunicación – póster tiene por fin ayudar a la actuación judicial en los casos en que la víctima por su falta de madurez emocional no puede explicitar el agravio sufrido y reivindicar por sí misma sus derechos. Tiene la esperanza de ser una herramienta, concreta y clarificadora para los profesionales lejanos a la psiquiatría y la psicología, que se aproxime a una medición cuantificable del malestar psicológico del menor ante el maltrato
Aboga, en definitiva, por la creación de una Ley Integral contra la Violencia al Menor.

Objetivos generales:
A. Diseñar un protocolo psicométrico cuantificable de maltrato psicológico del menor específico de la primera y segunda, adolescencia.
B. Facilitar a jueces y fiscales una idea clara de la afectación emocional (Trastorno Estrés Postraumático DSM IV- 309.81).

Objetivos específicos:
¿Qué sujetos serían susceptibles de este protocolo? Todos aquellos menores que se hallen en estas circunstancias:
1. Declaración ante el juez imposible o sin peso legal (menores de 0 a 7 años).
2. Sospecha de abusos sexuales sin evidencia física
3. Decisión de custodia y régimen de visitas en divorcio con violencia de género.
4. Bullyng escolar.

¿Qué manifestaciones patológicas serán indicativas de maltrato psicológico?
- Presencia del TEPT (Trastorno de estrés postraumático).
- Regresiones o fijaciones en psicoevolución.
- Niveles de depresión y ansiedad endógena.
- Niveles de aislamiento y falta de recursos sociales.
- Formas comportamentales que indiquen victimización o identificación con el agresor.


Justificación bibliográfica de nuestros objetivos en el protocolo:

1- El menor de 0 a 7 años sin posibilidad de declarar ante el juez:
En el niño de 0 a 7 años el malestar psicológico se traduce en intranquilidad, comportamentalidad y fijaciones o regresiones de las fases evolutivas puesto que la expresión verbal es muy escasa.
De los 3 a los 6 años el niño tiene a encerrarse y negarse a hablar de sus experiencias traumáticas.
Sobre los 7- 9 años que el niño es ya capaz de dar una cronología fidedigna de los acontecimientos y hasta los 12 años a veces el niño no es capaz de dar una narrativa coherente. Pero los adolescentes recurren con mucha más facilidad a la manifestación comportamental que a la explicitación verbal (Ottino 1998).
Los síntomas adultos del TEPT sufren la siguiente reconversión en el niño (Valdivia 2002):
Reexperimentación o flashbacks del suceso traumático en los niños:
Se expresan a través de las pesadillas recurrentes, sueños terroríficos, el juego repetitivo y monótono que representa el hecho traumático, la imitación estereotipada de acciones, frases o gestos que utiliza el maltratador.(Terr 1995, Montt 2001).
Evitación o embotamiento:
Alteraciones de la memoria (Terr 1995, APA 1995). Síndrome de la falsa memoria (Kaplan y Manicagasavar 2005). O en la reducción de intereses, sensación de desapego y restricción de los afectos (Gurwitch 1998).Inhibición en el plano relacional e intelectual (Schmit 2002, Palanca 2005).
Los miedos sobredimensionados serían un ejemplo de la evitación (Terr 1995).
Aumento de la activación o arousal:
La vemos en los ataques de ira, crisis agresivas, dificultades de concentración, estados de hipervigilancia (Gurwitch 1998). Estados de alta hiperactividad confundibles con TDA+H.
En los niños de corta edad estados mixtos emocionales: fases de enorme irritabilidad con cambio rápido a fases de ensimismamiento y repliegue afectivo muy frecuente
Otras manifestaciones muy importantes:
Retrasos en la instauración de las capacidades o regresiones en el desarrollo psicoevolutivo en el área esfinterial, del sueño, del lenguaje. Descompensaciones psicosomáticas que gestionan biológicamente lo que no puede gestionar el aparato mental (Gurwitch 1998, Márquez 2000).Quejas somáticas como manifestación de ansiedad y depresión.

2- Sospecha de maltrato físico o abuso sexual en que la víctima no es capaz de declarar o está coaccionada:

La víctima de abuso sexual y/o de abusos físicos, si tiene conciencia y edad suficientes para sacar a la luz el maltrato, puede estar coaccionada no sólo por maltratador sino por otros miembros de la familia, para evitar el escándalo. Puede haber una intimidación física y/o psicológica, estableciéndose una “ley del silencio” por el bien de la familia (Perrone 1997).Una falta de empatía con la víctima (Lafortune 2001).Las madres pueden tener una actitud ambivalente hacia este hijo-víctima (Guerra Arabolaza 2001).

3- Riesgo de lesión emocional y cronificación en situaciones insidiosas como un proceso judicial de custodia de los hijos y régimen de visitas cuando el motivo de separación es violencia de género:

En estos procesos tan penosos la actuación de la Justicia es, en muchas ocasiones, muy lenta (en España estamos viendo procesos de hasta un año de duración en la decisión de régimen de visitas) que tienen más en cuenta los derechos de paternidad de un padre con una condena penal por violencia de género que los derechos del menor, absolutamente inocente.
El menor tiene derecho a una protección no sólo fisica sino también emocional. Tiene derecho igualmente a ser protegido de influencias e instigaciones de un padre sobre el otro (Síndrome de alienación parental Gardner 1992).
Sloane en el 2005 habla de que la presencia del TEPT en niños será mayor
cuánto más crónico sea el maltrato, cuanto más joven sea el menor, más próximo esté de la violencia y cuanto más conocido sea el agresor ( Osofsky 1995).
Lorente y Pabón piden la revisión de medidas de suspensión de visitas al padre porque afectan a estos hijos que les toca revivir situaciones pasadas.“ Las madres se separan del maltratador, los hijos no”(Lorente citado por Nogueira, El País noviembre 2006).

4- Valoración del maltrato psicológico en una situación de bullyng escolar:

El menor que viva en una situación de maltrato, propia o en una situación vicariante, está expuesto a un ciclo de la violencia semejante al descrito por numeroso autores en la violencia de género: fenómenos del Síndrome de Estocolmo (identificación con el agresor, Walker en 1979) y el mecanismo de generalización (Salberg en el 2000: repetición de conductas semejantes a las que están establecidas en el seno de la familia). Mímesis con los roles del maltratador o de la víctima: Bullyng (Olweus 1978, Jeammet 2002) como posicionarse como víctima de sus iguales tanto en el colegio como en situaciones laborales (mobbing).

Procedimiento: Pasos

1. Consentimiento informado de los responsables del menor.
2. Anamnesis detallada del menor en la que se perfile muy bien sus paso evolutivos y el nivel actual del mismo, haciendo especial hincapié en los aspectos en que estén se observen regresiones de conducta. Y en los acontecimientos desencadenantes del menor y de la familia.
3. Entrevista libre y lo más extensa posible con la víctima, los padres por separado así como terceras personas como parientes de la familia extensa.
4. Protocolo psicométrico para primera y segunda infancia, para la adolescencia


Material

A Entrevistas

Entrevista con el menor víctima si se halla suficientemente maduro para ello.
Entrevista con sus cuidadores:

A1 Rastreo de la situación traumática.
A2 Rastreo de la psicoevolución del menor.
A3 Rastreo de los hábitos familiares
A4 Rastreo de los acontecimientos desencadenantes en la familia.

B Manifestación según la edad de la víctima menor. Tests aplicados según las secuelas psicológicas del maltrato.

Manifestaciones 1ª Infancia de los 0 a los 5 años.

TEPT tipo A:

. Somatizaciones, bajada defensiva en que el niño se enferma de forma continuada durante semanas y meses.
. Hiperactividad física, conductas exploratorias en las que el niño no disfruta de lo que descubre.
. Irritabilidad- ensimismamiento: el niño tiene conductas de oposición y protesta combinadas con momentos de repliegue como chuparse el dedo escondido en el regazo de la madre, tras un mueble, en su cama. Dichas conductas pueden oscilar muy deprisa de unas a las otras.
. Trastorno en el desarrollo del lenguaje: retraso evidente.
. Trastorno de la conducta del sueño: pesadillas, terrores nocturnos en los que llora o chilla y tiene una gran angustia de separación.
. Regresión de la conducta esfinterial: en caso de haberla superado evolutivamente (aproximadamente los 2 años y 6 meses) pueden aparecer nuevos episodios, si todavía no tiene esta edad puede haber un incremento de los episodios enuréticos y/o encopréticos nocturnos y aparición de episodios diurnos de ambas conductas.

B Batería de tests 1ª Infancia:

Escala de desarrollo de Denver que mide el desarrollo social, de lenguaje, del motor grueso y del motor fino.

Cuestionario de TEPT PEDS (pasado a los padres).
Hora de juego del menor con el examinador en el que a través de un juego proyectivo se intentará rastrear indirectamente la situación traumática.
Hora de juego del menor con cada uno de sus padres que rastreará la calidad relacional del menor con cada uno de sus padres.
CBC Cuestionario de Comportamiento contestado por los padres y por el colegio.

Manifestaciones 2ª Infancia, de los 6 a los 10 años.

TEPT tipo A:
. Conductas impulsivas, falso TDA+H (trastorno por déficit de atención con hiperactividad).
. Inhibición relacional. Aislamiento social.
. Síntomas de ansiedad (crisis de angustia: ahogos, dolor pectoral).
. Depresión. Sentimientos de culpa.
. Bullyng: puede ser víctima o agresor en el colegio con sus iguales.
. Inhibición intelectual con fracaso escolar.
. Pensamiento mágico y conductas ritualizadas cuando se relaciona con el maltratador.

Manifestaciones 2ª Infancia, de los 6 a los 10 años.

TEPT tipo A:
. Conductas impulsivas, falso TDA+H (trastorno por déficit de atención con hiperactividad).
. Inhibición relacional. Aislamiento social.
. Síntomas de ansiedad (crisis de angustia: ahogos, dolor pectoral).
. Depresión. Sentimientos de culpa.
. Bullyng: puede ser víctima o agresor en el colegio con sus iguales.
. Inhibición intelectual con fracaso escolar.
. Pensamiento mágico y conductas ritualizadas cuando se relaciona con el maltratador.
. Imitación dramatizada o caricaturizada de los comentarios y actitudes del maltratador

B Batería de tests 2ª Infancia:

Raven matrices progresivas
Cuestionario del TEPT de Echeburúa adaptado y pasado al menor.
STAIC cuestionario de ansiedad Estado y Rasgo.
CEDI cuestionario de depresión contestado por los cuidadores y profesores.
CBC cuestionario del comportamiento contestado por padres y profesor.
TAMAI cuestionario de adaptación social.
Prueba TALE para medir el nivel del lenguaje.
Rastreo del TDA+H:
- Cuestionarios contestados por padres y profesor.
- Pruebas específicas: test de las caras, test de los puntos a contar.
Test proyectivos de personalidad: H.T.P. , Test del Bestiario.
Test de las relaciones familiares: Test gráfico de la Familia , Patte Noire, CAT.

Manifestaciones Adolescencia:

TEPT tipo B:
. Evitación, reexperimentación, hiperactivación en aquellas situaciones que evoquen la situación violenta y traumática.
. Ansiedad endógena.
. Embotamiento afectivo, disociación.
. Depresión: alteración de la autoestima, desconfianza en sus propios procesos de pensamiento, inhibición intelectual y relacional.
. Trastornos del comportamiento:
- conductas de riesgo: conductas autolíticas, marginalidad, drogas, promiscuidad.
- repetición de los patrones de maltrato fuera de la casa como víctima o agresor: bullyng, mobbing.
- repetición de los patrones relacionales vividos en casa: violencia de género con la madre o con la pareja. Violencia con los hermanos, con los profesores.
. Tipos de personalidad:
. Personalidades evitativas o anacásticas o dependientes.
. TLP (Trastorno límite de la personalidad) en el caso que el maltrato sea crónico.

B. 3 Batería de tests Adolescencia:

Raven matrices progresivas
Cuestionario del TEPT de Echeburúa adaptado pasado al menor.
STAI cuestionario de ansiedad Estado y Rasgo.
CEDI cuestionario de depresión contestado por los cuidadores y profesores.
CBC cuestionario del comportamiento contestado por padres y profesor.
TAMAI cuestionario de adaptación social.

Rastreo del TDA+H:
Cuestionarios contestados por padres y profesor.
Pruebas específicas: test de Toulouse-Pieron, test de los puntos a contar.
Test proyectivos de personalidad: H.T.P. , Test del Bestiario.
Test de las relaciones familiares: Test gráfico de la Familia , TAT.

Bibliografía
Allen J. “ Stressors and developement: a reciprocal relatioship” Chile Adolesc. Psych. Clinics of North America 1998 7:1 17
Terr L. “Acute responses to external events and PTSD” Child and Adolesc. Psych: a comprensive Text Book 2nd ed. Baltimore , Williams and Wilkins 1996
Sloane L. “The effects of domestic violence on child witnesses” Sea Mar Community Center Marysville, Washinton USA, 2000
Gurwitch R. “The impact of trauma and disaster in young children “ Cild and Adolesc. Psychat. Clinics of North America 1998 7: 19-32
Scheeringa M. “Two approaches to the diagnosis of PTDS in infancy and early childhood” J Am Acd. Child Adolesc Psychiatry 1995 ; 34: 191- 200
Shaw J. “Twenty one months follow- up of school age children exposed to hurricane Andrew” J Am Acd. Child Adolesc Psychiatry 1996; 35: 359-64
Ottino S. “Familles victimes de violences collectives et en exil”. La Revue Francaise de Psychiatrie et de Psychologie Medicale 14 1998 pags. 35-39
Valdivia M. “Trastorno por estrés postraumático en la niñez” Rev. Chilena de Neuro-Psychiat 2002; 40 (suplemento) 76-85
Montt M. “Trastorno de estrés postraumático en niños” Rev. Chile Neuro. Psychiatry 2001 30: 110-20
Schmit G. “ Violence des enfants, violence des parents, au tours des entretiens familiaux” Neuropsychiatrie de l’Enfance et l’Adolescence. Noviembre 2002 vol. 50 nº 6-7 pag. 494-99
Palanca, I. “El menor víctima ” Servicios de Salud Mental de la Comunidad de Madrid (Artículo sacado de Internet en 2005)
Márquez M. “Los trastornos por estrés: del trauma a la disociación” en Grau A, Meneghello J. Editores. Psiquiatría y psicología de la Infancia y Adolesc. Buenos Aires , Edral. Médica Panamericana 2000 pag. 369-79
Perrone R. “Violencia y abusos sexuales en la familia” Edral. Paidós Barcelona 1998
Gardner R A. “The Parental Alienation Syndrome:a guide for mental healt and legal professionals” Creative Therapeutics Nueva Jersey , 1992
Osofsky JD “Trust in children living with violence” presentado en Bienni meeting of Society Research in Child Development, Indianapolis abril 1995
Nogueira Ch . “ Una niñez a golpes” Diario El País, 11 noviembre 2006
Jeammet P.”La violence à l’adolescence: un défense identitaire” Neuropsychiatrie de l’Enfance et l’Adolescence. Noviembre 2002 vol. 50 nº 6-7
Olweus D. “Agression in the schools: bullies and whipping boys” Wiley, Washington, 1978
Saylor , Swenson, Reynolds y Taylor “ Escala pediátrica del estrés emocional. PEDS” 1999.
Caballo, E.V. “Manual para la evaluación clínica de los trastornos psicológicos” Estrategias de evaluación, problemas infantiles y trastornos de ansiedad. Psicología Pirámide, Grupo Anaya S.A. 2005 Madrid (Cap. 23 Evaluación del trastorno de estrés postraumático, Echeburúa, Amor y Corral.